Умирание в Америке или умирать в Америке

Американский подход к смерти

Американский подход к смерти неразумен. Он сочетает в себе смесь отрицаний смерти с ужасной озабоченностью ею. Француженка говорила мне: «Американцы — единственный народ, который считает, что смерть является выбором, который делает человек». Частично это происходит оттого, что в Америке прославляют молодость. Я считаю, что основным фактором является госпитализация умирающего из-за распространённого мнения, что смерть — это нечто неприличное и её необходимо избежать любой ценой.

Такое мнение поддерживается врачами. Медицинские колледжи и практика в больницах готовят из будущих врачей научных специалистов и менеджеров сложных биотехнологий. Искусству врачевания уделяется мало внимания, и недостаточно обучают уходу за умирающими.

С самого начала молодого врача заставляют рассматривать смерть как неудачный эксперимент, полное кощунство. Врача обучают искать решения проблемы, что приводит его к уверенности, что это основа его профессии, и именно это является источником глубокого профессионального удовлетворения.

Парадигма, согласно которой все проблемы разрешимы, обречена на провал перед непреложным законом природы — неизбежности смерти. Когда я спрашиваю молодого врача, зачем принимаются экстраординарные меры для умирающего, ответом является необходимость достигнуть заветной цели: «А что, если новый антибиотик или какое-либо новое изобретение смогут привести к выздоровлению? Имеем ли мы этическое право отбирать у кого-либо редкий шанс на выживание?» И, конечно, даже самый молодой врач вспомнит случай, когда удавалось отсрочить смерть умирающих.

Вера в чудеса придаёт силу религиозным убеждениям, которые не допускают возражений. В результате врачи оказываются всё менее подготовленными к решению своей самой сложной задачи — смягчить страдание, боль и психологический стресс умирающего как для больных, так и для их семей.

Помимо этого врач не свободен в своих действиях. Даже если он понимает, что нельзя усиливать страдания, чтобы отсрочить неизбежное, его действия ограничены культурными и социальными рамками.

Святая медицинская традиция требует от врача следовать своей основной миссии — излечить больного и тем самым продлить его жизнь. Для выполнения этой миссии должны быть использованы все имеющиеся ресурсы. Хотя такая миссия благородна и в абстрактном плане неоспорима, она плохо увязывается с новой реальностью.

Главным фактором сегодняшней действительности является биотехнологическая революция, которая позволяет бесконечно продлевать процесс умирания. Такая божественная возможность является источником гордости врача, а у больных вызывает нереальные и неоправданные ожидания.

Распространение в обществе информации о том или ином чудодейственном исцелении приобретает невероятные размеры и порождает иллюзии, что врачи могут отсрочить смертный приговор, вынесенный природой.

Умирание в Америке или умирать в Америке

Кто такой врач?

Норман Казинз пишет об этой проблеме в своей книге «Исцеление сердца»: «Врач — это не только тот, кто выписывает рецепты. Врач является символом всего, что один человек может сделать для другого, исключая бессмертие. Мы не можем жить вечно, но мы продолжаем верить в то, что врач владеет научными знаниями и искусством, позволяющими нам получать бесконечные отсрочки. Он как бы выступает в роли командующего крепости, в которой хранятся секреты жизни».

Прежде чем использовать новую технологию, отрицающую смерть, необходимо ответить на целый ряд вопросов.

  • • Если смерть можно отсрочить, то как долго должна продолжаться отсрочка?
  • • Станет ли это дополнительное время продлением страданий?
  • • Останется ли жизнь содержательной?
  • • Каковы индивидуальные, социальные и экономические расходы на отсрочку?

Медики переадресуют подсчёты расходов на клинические решения моралистам и экономистам в администрации здравоохранения. Ведь врач занимается только информацией, требующей терапевтических решений, и редко учитывает то, что имеет значение для индивидуального пациента.

Более того, врач редко прогнозирует возможный исход конкретного терапевтического решения для индивидуальных случаев болезни. И хотя известен статистический прогноз для больных с аналогичным заболеванием, всегда действует закон вероятностей Гаусса, а именно: некоторым помогает медицинское вмешательство, состояние других не меняется, а в некоторых случаях пациентам становится хуже.

По моим наблюдениям, доктора имеют склонность преувеличивать свои успехи и не предупреждать о возможных осложнениях, которые могут превратить последние дни умирающего в настоящий ад. Когда внимание концентрируется на вероятности облегчения, пациент хватается даже за небольшой шанс. Но обычно предлагается не лечение, а короткая ремиссия, иногда настолько краткая, что она становится бессмысленной.

На основе своего опыта я пришёл к выводу, что самыми худшими практикующими врачами являются онкологи, потому что они настаивают на лечении независимо от страданий, которые оно приносит. Они честно сообщают о небольшом шансе продления жизни, но не говорят о мучениях, которые будет испытывать пациент в неравной борьбе.

Смерть всё равно наступит, но её наступление будет неописуемо тяжёлым. Когда смерть является неизбежным результатом хронической неизлечимой болезни, гораздо милосерднее было бы не совершать героических усилий, продлевая мучения, а помочь умирающему встретить наступление смерти разумно и отнестись к нему с состраданием.

Биотехнологические способы продления жизни достигли таких небывалых вершин, что зачастую трудно определить границу между наличием жизни и её отсутствием. Гул респираторов, бесшумный пульс пейсмейкеров, накачивание кардиоаппаратуры и переплетение линий подачи питания или очистки от секреций и экскреций делают демаркационную линию невидимой до тех пор, пока аппаратура не замолкает. В отделениях реанимации я обычно вижу интубацию тел, у которых отсутствуют какие-либо признаки жизни. Артефакт, продолжающий существовать, является лишь тенью жизни, которая уже исчезла.

Продление жизни против её воли требует, с одной стороны, больших затрат, а с другой — чрезвычайно выгодно. Больницы получают значительный процент доходов от затягивания процесса умирания. По иронии судьбы наиболее прибыльной частью бизнеса в здравоохранении является смерть, и материальные затраты в конце жизни человека непомерно велики. Так, например, каждый год приблизительно треть расходов здравоохранительных органов уходят на 6% бенефициариев, умерших в этот год.

Показательным является тот факт, что расходы на умирающих увеличиваются по мере приближения смерти. Оплата содержания умирающего в последний месяц жизни составляет 40% расходов на содержание обычного больного за последний год его жизни. Такая структура системы здравоохранения является источником страданий пожилых людей не по причине распространённой недоброжелательности, а из-за программы, основанной не на нуждах пациентов, а на материальных расходах.

Порнографичность смерти происходит главным образом из-за соединения пяти факторов:

  1. Технологий, которые делают возможным бесконечное продление жизни,
  2. Медицинской профессии, которая объявляет смерти войну,
  3. Больницы, которая имеет обоснованную заинтересованность в затягивании тщетной битвы,
  4. Пациента, который не знает своих прав и вынужден страдать,
  5. И общественности, которая ожидает от медицинской профессии лишь побед.

Тем, кто поддерживает теории заговоров, следует знать, что в американском обществе существует один большой заговор в пользу медленного умирания. По сути, медицинская наука, продлив и улучшив жизнь, при этом осложнила смерть.

Мы сами уродуем смерть. Моё первое столкновение с нею было настолько шокирующим, что я готов был поверить в свою непригодность к медицинской профессии. Случилось это в первые дни моего обучения в медицинском колледже (John Hopkins Medical School) во время осмотра медицинского оборудования. Разгар лета. День жаркий и душный. В то время ещё не пользовались кондиционерами, а мы оказались в отделе патологии. Бесцельно расхаживая, я вдруг заметил, что из соседней комнаты торчит пара красивых молодых ног: маникюр на пальцах, ногти покрашены красным лаком.

Из любопытства я подошёл поближе и заглянул, не готовый увидеть тёмные, в завитках, лобковые волосы. Я смутился, так как не ожидал увидеть молодую голую женщину, но потом поднял глаза к животу — он был вспорот и наполнен опилками. Руки женщины свисали по обе стороны узкой каталки, выпученные глаза искажал неподвижный взгляд, опухший язык высовывался из полуоткрытого рта. С трудом сдерживая крик и подступающую тошноту, я помчался прочь, но запах формалина оставался в моих ноздрях в течение нескольких дней. С этим запахом перед моими глазами возникала вся эта ужасная сцена.

Смерть не окутана тайной, она вызывает лишь ужас. Я поступил в медицинский колледж, чтобы изучать жизнь, чтобы живые чувствовали себя лучше, а не чтобы наблюдать мерзость смерти. Со временем я пришёл к убеждению, что мёртвое тело имеет лишь отдалённую связь с живым человеком. Тело — это просто место для человеческого разума, удивительное хранилище человеческого мозга. Когда мозг перестаёт функционировать, чудо заканчивается, и остаётся неживой объект, который не должен вызывать ни страха, ни ужаса.

Неодушевлённая смерть не имеет смысла. Я не согласен с Джоном Донном, который считает: «Смерть любого человека унижает тебя, потому что ты чувствуешь, что представляешь собой человечество. Поэтому не следует выяснять, по ком звонит колокол: он звонит по тебе». Смерть незнакомого человека — это воображаемая шифровка в жизненном марше. Она не вызывает больших эмоций, не заставляет нас убиваться от горя, не портит вкус нашего утреннего кофе и не влияет на нашу повседневную жизнь. В процессе обучения будущий врач постоянно узнает о неких людях, погибших в Руанде или Боснии. Широкая экспозиция приводит к тому, что смерть становится тривиальным явлением, а врач не приобретает умений, необходимых для помощи умирающим.

Моя первая встреча со смертью, сильно на меня подействовавшая, произошла через несколько лет после окончания медицинского колледжа, когда я проходил практику в больнице. Я плакал, когда умерла пациентка, и меня охватывали чувства гнева, поражения и безысходности. Я увидел г-жу Д., когда был младшим ассистентом в госпитале «Монтефиори» в Бронксе.

У неё была тяжелая болезнь, и я один (единственная медсестра мало чем могла помочь) боролся за её жизнь всю ночь, пытаясь остановить все усиливающийся застой крови. У г-жи Д. был ярко выраженный митральный стеноз, вследствие чего развивалась острая левожелудочковая недостаточность с быстрым нарастанием застоя крови в лёгочных венах.

В результате жидкая часть крови выходила из сосудистого русла в воздухоносную часть лёгких и преграждала доступ кислорода. Эта болезнь называется отёком лёгких, она заканчивается летальным исходом, если вовремя не обеспечить оттока крови из лёгких. Из её рта выходило большое количество пенистой мокроты розового цвета. Это происходило за несколько лет до использования протезирования митрального клапана. Я пробовал ингаляцию кислорода, жгуты, дигитализацию, аминофилин, ртутные диуретические препараты, и всё безрезультатно.

Я до сих пор помню большие тёмно-зелёные глаза этой ирландки, смотревшей на меня, словно испуганная фея. «Доктор, я не хочу умирать, — умоляла она, задыхаясь и рыдая. — Я очень нужна моим детям». Потом она замолкала, но тишина оказывалась ещё страшнее, чем невыносимая мольба.

В больнице не было ни кровопускательных аппаратов, ни промывных аппаратов, ни вёдер. Эта была одна из тех ночей, когда перегруженная палата неотложной помощи извергала тяжело больных пациентов в нашу переполненную палату. Находясь в отчаянном состоянии, я наложил жгуты на верхнюю часть её рук, надрезал вены на локтевых сгибах и пустил кровь прямо в кровать.

Кровопускание ослабляет приток крови в лёгкие, и по мере того, как кровать заполнялась кровью, дыхание становилось менее учащённым.» На неё действовал седативный эффект морфия: её привлекательное лицо воскового цвета принимало спокойное выражение, наступала передышка. Я сменил постельное бельё, приподнял её в сидячее положение, сменил мокрую от пота наволочку, сделал так, чтобы ей было удобней. На рассвете она спала в кислородной палатке, спокойная, как ангел.

С затуманенным взором я описывал то, что происходило ночью, и регистрировал принятые меры. Неожиданно меня прервал грузный и лысеющий ирландский священник, который вошёл, пыхтя. Он узнал, что одна из его прихожанок находится при смерти и он должен немедленно её видеть. Я сказал, что она только что заснула, получив передышку после мучительных двадцати четырёх часов. Я объяснил её опасное для жизни состояние. «Тем более мне необходимо её видеть», — ответил он.

Я в отчаянии и, конечно, с раздражением умолял его. Я готов был встать на колени, пойти в церковь, сделать пожертвование католикам по его выбору. Он ожесточался всё больше и заявил нечто вроде того, что меня нельзя допускать к пациентам-католикам, потому что я не знаю их культуры и психологии. Католики ликуют и получают духовную поддержку, когда видят своего пастора.

Указав на свой грудной карман, он заявил многозначительно: «Я несу ей паспорт на небеса!» С этими словами он быстрым маршем прошёл мимо меня к её постели, а я последовал за ним. Она спокойно спала, дыхание было не учащённым. Появление священника разбудило её неожиданно. Она широко открыла глаза, не понимая, что происходит. Он начал произносить нараспев молитву на латыни и водить распятье по её телу. Она всхлипнула от боли, кровь хлынула из её рта с громким хрипящем звуком. Через двадцать минут она умерла.

Священник злобно упрекнул меня в попытке помешать его святой миссии, подчеркнув, что всё же в последний момент ему удалось облегчить путь в мир иной одной из прихожанок своей паствы. Он подал на меня жалобу в администрацию больницы, сообщая, что я пытался препятствовать выполнять важную религиозную функцию. И управляющий этой еврейской больницы высказал мне порицание в мягкой форме.

Обдумывая свои действия, я чувствую, что проявлял определённую самоуверенность. Г-жа Д. страдала смертельной болезнью, и в то время ничто не могло продлить ей жизнь дольше чем на несколько недель. Вполне вероятно, что она могла умереть в тот же день. Тот факт, что она успела получить последние ритуалы и святое причастие, облегчило страдания семьи от понесённой утраты. Однако я сильнее почувствовал глубину этой трагедии, когда через год доктор Дуайт Харкин в Бостоне и доктор Чарлз Бейли в Филадельфии стали делать операцию вальвулотомии на митральном клапане, чтобы расширить стенозный клапан. Это спасло бы ей жизнь.

В первые годы работы каждая встреча со смертью воспринималась мной как катастрофа. Я только что приступил к своей работе в кардиологическом отделении клиники и часто тщетно ждал, когда же кто-нибудь из пациентов постучит в мою дверь. Пациентов приходило мало, и я был готов принимать любого, когда угодно и где угодно. Так и случилось однажды во второй половине дня в пятницу, когда я сидел в своём кабинете, изнемогая без кондиционера от жары. Это было третьего июля, и моя секретарша была недовольна тем, что ей пришлось задержаться на работе перед праздничными днями: позвонил пациент, которому нужна была срочная помощь.

В три часа дня появился высокий, важный седовласый мужчина семидесяти пяти лет — мой первый чернокожий пациент. Это был врач, вышедший на пенсию. Он с гордостью сообщил мне, что был первым представителем своей расы, окончившим Гарвардский медицинский колледж. У него был типичный случай стенокардии. Учащение приступов боли и тот факт, что она появляется и в состоянии покоя и будит его даже от крепкого сна, было чревато переходом стенокардии в состояние инфаркта миокарда. В то время когда он говорил, моя озабоченность становилась очевидной. Доктор Дж. пытался успокоить меня словами: «Я глубоко религиозный человек и не боюсь смерти».

Я провёл его в кабинет для обследования и попросил раздеться. Перед тем как я собирался выйти на минуту, чтобы сделать запись о его визите в клинику, он неожиданно повернулся ко мне. Глядя прямо мне в глаза, он проговорил речитативом: «Доктор Лаун, я хочу, чтобы вы знали: я готов предстать перед Создателем. Господи, я готов к смерти!»

Через несколько минут раздался грохот падающего тела. Я бросился к коллеге и увидел его голым, лежащим на полу, тело судорожно подергивалось, глаза неподвижно смотрели в потолок, сильные хрипы исходили изо рта. Так как пульс не прощупывался, я нагнулся над ним, чтобы сделать искусственное дыхание, и начал ритмично давить на грудную клетку. В то же время я заорал во всю мощь, чтобы пришла секретарша. Она вбежала, огляделась и помчалась прочь.

Я закричал снова, объясняя, что человек мёртв. Убедившись в том, что это не гомосексуальная сцена, она покорно вернулась и позвонила в полицию.

Электрокардиограмма показывала прямую линию остановки сердца. Доктора Дж. уже нельзя было реанимировать. Не имея опыта в таких ситуациях, я объявил его мёртвым, а когда прибыла полиция, то меня стали ругать за такую глупость. Мёртвое тело не разрешалось трогать до тех пор, пока осмотр не произведёт следователь. Я начал понимать всю тяжесть бедствия.

Этот день выпал на пятницу накануне праздника 4 июля, и следователь мог появиться лишь через четыре дня. За это время тело стало бы быстро разлагаться в перегретом кабинете.

Секретарша ушла, а я остался один рядом с незнакомым мне мертвецом. Потом я вспомнил, что однажды оказал медицинскую услугу одному следователю из Бостона. Я выяснил, что он в тот вечер находился в Нью-Гемпшире, и он дал разрешение на вынос тела с предупреждением никогда не объявлять кого бы то ни было мёртвым: «Притворяйся, что они находятся в крайне тяжёлом состоянии, отправляй их в госпиталь. Пусть госпиталь объявляет их умершими».

Случаи в начале моей медицинской карьеры, в которых мне пришлось столкнуться со смертью, заставили меня считать, что смерти надо избегать любой ценой. Однако траектория моей профессиональной деятельности постоянно выводила меня на орбиту смертельных случаев. Работая в коронарных отделениях, с дефибрилляцией и электроимпульсной терапией, я лечил критических больных и умирающих, и при мне умирали сотни людей.

Когда пациент умирает от продолжительной болезни, то сама болезнь подсказывает, какова будет смерть. При сердечной болезни финальный исход наступает легче, а точное наступление смерти предсказать невозможно, если сравнивать, например, с неумолимым прогрессирующим случаем рака. Если болезнь имеет свой темп развития и определённый набор симптомов, то можно сделать приблизительные обобщения. Но основная истина в том, что наша смерть зависит от нашей жизни. Смерть наступает с меньшими страданиями, когда человек чувствует, что он или она прожили полную жизнь.

Джеймс М. Барри написал в «Питере Пене»: «Жизнь каждого человека — это дневник, в котором он хочет поведать одну историю, а пишет другую. И в свой смиренный час он сравнивает книгу, которая получилась, с той, которую он поклялся написать». Этот смиренный час обычно наступает в конце жизни. Не боится смерти тот, кто может оглянуться на прожитую жизнь без особых сожалений, кто сохранил самоуважение, кто до крупиночки использовал потенциал своих природных способностей. Хотя эти качества не избавляют от наличия боли при смерти, они помогают преодолеть её и не притупляют нашего чувства достоинства. Даже незначительная боль может стать невыносимой, если человек испытывает чувство вины или волнуется, а очень сильная боль облегчается, когда человек не обременён негативными эмоциями.

Не нужно жить, умирая. И не нужно, чтобы умирание перенасыщалось ужасом, болью и страданиями, как это часто бывает. Не существует чётких биологических границ между процессами умирания и продолжения жизни.

Фактически, как все биологические явления, умирание начинается с момента рождения и различными темпами продолжается до конца. Большинство пациентов перед смертью страдают продолжительными хроническими болезнями. Многие из них живут с этими болезнями десятки лет. Было бы неправильно считать их умирающими. В области кардиологии прогноз врача в отношении выживания является наиболее точным, если судить по общим статистическим данным. В отношении же конкретного пациента это просто абсурдно. Мне часто приходилось встречать пациентов, которые жили десятки лет после того, как врачи считали, что им осталось жить несколько месяцев.

Если меня заставляют предсказывать, я всегда стараюсь ошибаться в оптимистическом направлении, потому что оптимизм часто сам по себе приносит облегчение.

За годы оказания медицинской помощи умирающим пациентам я понял, что особенности жизни человека помогают определить процесс окончания его жизни. Очень важно иметь близкие и тёплые отношения с другими людьми и особенно — с членами семьи. Наличие кладовой любимых воспоминаний и присутствие семьи в последние часы облегчает испытание и страдание. Верной опорой в конце жизни служит достижение успеха в работе, независимо от профессиональной деятельности. Жизнь человека, озабоченного лишь собой, остаётся без эмоционального капитала, и в свой последний путь он направляет пустой корабль. Обычно легче умирают те, кто больше дают другим. Талмуд учит: «Человек владеет тем, что он отдаёт».


Оставьте свой комментарий: