Фармакотерапия: назначения лечащего врача, доверяй или проверяй

Этика психофармакотерапии: принятие решения врачом, выбор фармакотерапевтического средства, факторы успешного лечения, группы больных, особенности

Современная фармакотерапия, в том числе психофармакотерапия, находятся в достаточно сложной ситуации, вызванной особенностями взаимоотношений между больным и врачом, в частности, недоверием пациента к назначениям врача.

Подавляющее большинство больных обращается за помощью к врачу, заранее доверяя его решению и компетентности по лечению. Однако, существуют случаи, когда больной осознает своё заболевание, читает специальную литературу, пользуется данными интернета, знает о существующих методах терапии из рекламы или из рассказов знакомых.

В таких случаях обращение к врачу для больного приобретает совершенно иное значение, ведь для него важнейшим становится не получение помощи, а попытка выразить своё недовольство путём обесценивания компетентности, авторитета и профессионализма врача. Особенно просто обесценить того врача, который назначает разным больным одни и те же средства или широко разрекламированные.

Обычно, самым эффективным считается тот препарат, который в настоящее время имеет лучшую рекламу. Это вовсе не означает, что именно это средство для данного пациента лучшее. Отсюда возникает очень важный философский вопрос: какой именно лекарственный препарат из всех существующих будет эффективным при лечении данного заболевания у того или иного больного?

Рассмотрим, как врач принимает решение, выбирает метод и вид фармакологического препарата. Наглядной иллюстрацией может быть следующий силлогизм. Больной Х имеет заболевание А. При этом заболевании можно назначить препарат В, С, D или все три средства одновременно. В случае, если больной Х страдает аффективным расстройством в виде депрессии, ему можно назначать ингибиторы миноаминооксидазы, трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и так далее.

Больной Н тоже имеет заболевание А. Можно назначать эти же препараты.

При сравнении вышеприведённых примеров вытекает важная эпистемологическая проблема. Откуда врач может знать, какой именно препарат необходимо назначить именно этому больному, ведь все люди разные, с разными динамическими проблемами, биологией, наследственностью, обменом веществ, характерологическими особенностями, темпераментом.

Медицина различает общемедицинские знания и специальные — клинические.

Общемедицинские — это знания, касающихся ответа на вопрос о границе между болезнью и здоровьем и определение этих двух понятий. Мы получаем эти знания, изучая анатомию, физиологию, патаанатомию, психиатрию, фармакологию.

Умение врача клинически мыслить значит знать и уметь отличить особенности данной болезни у отдельного человека. Ведь наличие тех или иных симптомов в одних случаях превращается в серьёзную проблему как для больных, так и для врачей, в других — о существовании болезненных симптомов знают только их носители. Есть случаи, когда больные не признают у себя признаков заболевания, а тревогу бьют родственники.

В то же время медицинская наука учит нас, прежде всего, различать общечеловеческую природу заболевания, акцентируя внимание на типичных проявлениях болезни.

Быть квалифицированным врачом — это возможность достижения положительной динамики в направлении здоровья путём эффективного устранения симптомов болезни и нахождение взаимопонимания с больным, его жалобами, сущностью переживаний.

Именно поэтому выбор фармакотерапевтического средства имеет субъективный характер. Есть больные, которые боятся любых назначений. Они, прежде всего, выясняют возможные негативные последствия медицинских назначений. Есть и такие, которые, наоборот, настаивают на полифармакотерапии, инъекционных путях введения препарата, больших дозах, или же те, которые хотят постоянно менять терапию, сетуя на неэффективность, и те, которые требуют шоковую терапии.

Фармакотерапия: назначения лечащего врача, доверяй или проверяй

Таким образом, достаточно сложно предсказать конечный результат назначенного лечения, и поэтому, начиная терапию, мы экспериментируем с теми препаратами, которые прошли необходимые для регистрации исследования и допущены в аптечную сеть.

То есть, когда больному Х назначают препарат В или С, заранее не знают, будет ли лечение эффективным, и если да, то насколько.

Вы можете возразить: а как же с подбором гомогенной группы больных?

Пожалуй, все согласятся, что разные люди даже с подобным течением болезни абсолютно гомогенными быть не могут. Поэтому лечение отдельного больного в известной степени является экспериментом, однако чем лучше мы знаем сущность пациента и препарат, который был назначен, тем вероятность разочарования от назначений врача меньше, а эффективность лечения выше.

Нет сомнения, что больному необходимо назначать оптимальную терапию, то есть тот метод, который на данный момент может дать лучший терапевтический результат.

Факторы, влияющие на оптимизацию лечения:

  • — соотношение положительных и отрицательных воздействий, то есть пользы и вреда от назначений;
  • — согласие больного придерживаться назначений, информированность относительно назначенного препарата и его возможное воздействие.

Сегодня, когда связь между психическим и соматическим состоянием уже ни у кого не вызывает сомнений, а проявлениями психического расстройства является дезинтеграция не только поведения, эмоций, мышления, но и биологических систем, регулирующих деятельность мозга, целью терапии является достижение внутреннего гомеостаза, внутреннего равновесия.

Допустим, мы знаем, что депрессия сопровождается нарушением нейротрансмиссии. Однако нам неизвестны этиологические факторы, которые приводят к этому. Другое дело, когда при эпилепсии находим очаг пароксизмальной активности, например, в области виска, активность которой можно снизить с помощью карбамазепина.

В случае аффективных расстройств любого генеза — эндогенной, психогенной или соматогенной природы — нередко назначают один и тот же препарат. Доза, вид средства, его возможные последствия — всё это результат субъективного выбора врача.

В своей повседневной работе каждый из врачей, руководствуется кодексом врача. То есть должен назначать наиболее эффективное лекарственное средство. Как его определить в каждом отдельном случае, если эффективность аналогична?

В таком случае индикатором, или подсказкой служит:

  1. Страх перед симптоматикой.
  2. Желание получить результат в кратчайшие сроки.
  3. Давление со стороны родственников.
  4. Внутреннее восприятие симптомов и самого больного.
  5. Наличие побочных эффектов.
  6. Новизна препарата.
  7. Цена препарата.

А как узнать, какой именно из сотен препаратов наиболее соответствует болезни у данного пациента?

И снова попадаем в условия эксперимента — ищем путь через попытки и ошибки. То есть только по эффективности узнаём, что для данного больного является оптимальной терапией. Но и здесь мы не застрахованы от ошибки. Откуда мы знаем, что улучшение наступило благодаря препарату, ведь при психозах возможна непроизвольная полная ремиссия болезни, терапевтический эффект от самого общения или изменение ситуации и так далее.

При сравнении результатов двойного слепого исследования, в котором приняли участие 100 больных, австралийский психиатр Пол Браун пришёл к выводу, что у 61 % больных наблюдалось улучшение в результате лечения (из которых 16 % — выздоровели), а у 39 % пациентов лечение было неэффективным.

Аналогичные результаты были получены при применении плацебо. Если эти данные перевести на язык лечения депрессии, то можно сделать вывод: 20-30% психически больных с аффективными расстройствами выздоравливают независимо от лечения. Однако, когда проводят клиническое исследование препарата, обязательным требованием является подписание больным информированного согласия независимо от характера болезни и диагноза. При назначении клинически апробированного средства решение принимает врач.

В этическом смысле способность принимать самостоятельно решение является подтверждением независимости пациента, доверия и уважения, а самое главное — способствует формированию сознательного отношения к лечению и к самому себе, то есть свидетельством моральной автономии, которую можно рассматривать как с психологической, так и с психиатрической точки зрения.

Исходя из этого, снова можно встретиться с упрёками о том, как можно психически больному доверять в принятии решения.

Видимо, действительно это не всегда возможно. Прежде всего, врач должен ответить на следующие вопросы:

  1. Понимает и признает больной наличие у себя болезни?
  2. Понимает ли в чём заключается его болезнь и какие признаки считает для себя важными?
  3. Понимает ли преимущества лечения и последствия отказа от него?
  4. Понимает ли последствия влияния болезни на личную жизнь, работу, семейные отношения?

В зависимости от ответов на эти вопросы всех больных можно разделить на:

  • — больных с выраженными психическими нарушениями;
  • — с психогенными расстройствами, психосоматикой, невротическими расстройствами;
  • — больных, которые избегают отношений с врачом и занимаются самолечением.

При выраженных психических нарушениях вероятность найти с больным консенсус в первые дни — небольшая, и больные чаще всего относятся к лечению негативно или амбивалентно. Депрессивные больные хоть и не отказываются от приёма медикаментов, однако не верят в успешность лечения и возможность выхода из болезненного состояния.

Собственно в таких случаях особенно важно информировать больного о мотивах назначения препарата, его действии, последствиях лечения, что способствует объединению фармакологического и плацебо психотерапевтического эффекта. В этом случае важным условием получения положительного результата является назначение препаратов с минимальным побочным действием или предупреждение больных о возможности второстепенных эффектов. Ведь учитывая то, что депрессивные больные чувствуют себя несостоятельными, виновными, грешными, их фантазии и переживания не должны усиливаться побочным воздействием препаратов.

Взаимодействие врача и пациента является как бы танцем, в котором эти двое меняются местами, но при этом всегда приближаются друг к другу. Каждый следующий шаг ведёт больного и врача к раскрытию сущности психотических расстройств и возможности их устранения.

Оставьте свой комментарий:






ЗДОРОВЬЕ И ОТДЫХ