Расстройства сна, часть 3

Расстройства сна: методы лечения

Итак, мы вновь возвращаемся к теме нарушения сна. В предыдущих статьях мы рассмотрели виды нарушений сна, причины и некоторые методы диагностики и самодиагностики для определения степени и типа бессонницы. Сегодня мы подходим к финальной теме по проблеме сна – методы лечения и коррекции проблемы.

В предыдущей статье (причины бессонницы) мы привели модель «заколдованного круга» бессонницы, которая не вызвана органическими причинами. Соответственно, такие инсомнии требуют специфического психологического вмешательства, потому что лекарства в данном случае проблему не устранят. Для наглядности приведём «круг» ещё раз:

Все виды психологического воздействия подразделяются на методы релаксации и методы, работающие с плохо влияющими на сон привычками (иначе – гигиена сна).

И последняя группа – это методы, работающие с мыслями, которые препятствуют сну. Перед началом представим таблицу со способами коррекции проблемы:

Давайте приступим к подробному разбору.

Содержание статьи:

1. Релаксация
2. Гигиена сна
3. «Настройка» режима сна – бодрствования
4. Когнитивные методы
5. Фармакотерапия
6. Комбинированная терапия
7. Бонус. Лечение «беспокойных ног» и последовательность процедур по лечению
8. Заключение

Релаксация

Мы затронем два основных и проверенных практикой и экспериментально методов:

1. аутогенная тренировка;
2. прогрессивная мышечная релаксация.

Опыт показывает, что оба эти метода помогают снизить мышечное напряжение, чем бы оно не было вызвано: будь то физическая перегрузка, умственное или эмоциональное напряжение. Помимо прочего, метод прогрессивной мышечной релаксации может сочетаться с когнитивными методами лечения и сопутствовать основной терапии.

Например, сочетание ПМР и терапии используется в ситуациях, когда в периоды ночного бодрствования у человека встречается течение мыслей «по кругу» или «умственная жвачка». В основном здесь тренируются успокаивающие человека образы (они индивидуальны). Почему релаксация полезна? Во-первых, это контролируемый способ отвлечения внимания, который влияет на тонус мышц, а во-вторых – этот способ позволяет прервать поток мешающих сну мыслей.

При этом важно отметить, что при освоении методов релаксации вы не получите эффект «здесь и теперь» как при приёме снотворного.
Более того вначале лечения не стоит упражняться в кровати, поскольку первичные неудачи (а они будут) могут ослабить и мотивацию, и общий эффект от методов релаксации.

Гигиена сна

На самом деле многие люди несознательно придерживаются большего количества правил, помогающих улучшить качество сна.

Давайте представим самые известные и простые правила психогигиены сна:

1. никаких кофеин-содержащих напитков после ужина (кофе, чёрный чай, кока-кола);
2. избегать алкоголя (вернее – регулярных выпивок) и никогда не использовать его как снотворное;
3. не использовать лекарства и БАДы, которые подавляют аппетит;
4. не есть «тяжёлую пищу» на ужин. Для понимания рациона см., например, диету #5
5. соблюдайте дневную физическую активность. При сидячей работе вставайте и разминайтесь раз в час. При возможности – предпочитайте пешие прогулки транспорту;
6. постепенно уменьшайте физические и умственные нагрузки перед сном (не ложитесь спать сразу после тренировки);
7. не смотрите ночью на часы или будильник;
8. обеспечьте приятную для вас атмосферу в спальне;
9. проветривайте комнату перед сном, даже зимой;
10. придумайте собственный ритуал для засыпания.

Каждый человек может самостоятельно обнаружить несознательные нарушения гигиены сна посредством ведения дневника сна. Пример опросника качества сна и структуру дневника мы приводили в первой статье.

Если вы хотите получить шаблон дневника сна, обращайтесь за ним в комментариях.

В случае работы со специалистом важно обратить внимание на то, как составляется план по оптимизации гигиены сна. Если психолог или врач выносит рекомендации вне зависимости от содержания дневника, то это неправильный подход. Оптимальный вариант – когда итоговые правила здорового сна устанавливает сам пациент по наводке врача.

Это связано с тем, что предъявление готового списка требований человеку попросту неэффективно и с большей вероятностью эти правила не будут соблюдаться.

При длительных и выраженных бессонницах важным этапом в борьбе с ними становится полный отказ от алкоголя до стабилизации сна и некоторого периода после. К сожалению, среди населения и даже врачей встречается мнение, что алкоголь является проверенным и доступным снотворным. Или, как минимум, делает процесс засыпания более лёгким.

Менее распространенно знание о том, что алкоголь (даже среди не злоупотребляющих) в обычном количестве нарушает глубину и непрерывность сна. Связано это с тем, что ночью влияние алкоголя начинает ослабевать, что провоцирует организм «проснуться» и запустить процесс очистки.

Не будем кривить душой, что на молодых людей вышесказанное распространяется крайне редко, поскольку их сон ещё достаточно глубок. А после 45 лет, особенно у мужчин, процент глубокого сна постепенно снижается и поэтому алкоголь способен «будить» человека чаще и быстрее.

Другое важное правило – не смотреть ночью на часы. Многие люди самостоятельно усиливают уровень своей бессонницы и её силу тем, что постоянно контролируют который час. Осознание невозможности уснуть приводят к разочарованию и раздражению, которые повышают тонус тела и тем самым приводят к закреплению инсомнии.

Важно понимать, что нет смысла заставлять себя соблюдать эти правила, если вы не видите в них смысла. Скорее всего вы быстро вернётесь к привычной бессоннице; здесь принципиально понимание того, зачем и почему вы придерживаетесь каких-либо требований. Своим клиентам я рекомендую в течение двух недель выполнять определённые правила (по обоюдному согласию), а затем мы вместе анализируем, что удалось и что нет клиенту. Параллельно с этим я также рекомендую ознакомится с информацией и рекомендациями по расстройствам сна в научно-популярных журналах.

«Настройка» режима сна – бодрствования

Этот способ работы со сном сочетается с общей гигиеной сна. В частности, после обсуждения индивидуальных правил гигиены в работу идут такие методы как:

1. контролирование стимула;
2. модифицирующие методы.

О них подробнее. Контроль стимула — это метод, который строится на гипотезе о том, что у людей с расстройствами сна постель теряет свой первоначальный стимулирующий эффект для запускания засыпания. Для того, чтобы восстановить ассоциации между сном и местом сна рекомендуются соблюдать следующие правила:

1. ложитесь в кровать только в случае усталости;
2. постель используйте только для сна – не нужно смотреть на ней телевизор, курить, читать или пить кофе. (сексуальная активность допускается);
3. если через 10 минут после того, как вы легли бодрствование остаётся – встаньте и сходите в другую комнату. Почувствовав усталость – возвращайтесь;
4. при необходимости повторите п.3;
5. вставайте в одно и тоже время;
6. не спите днём.

Исследования показали эффективность метода контроля стимула, однако часто люди (особенно старшего возраста) не могут и не хотят соблюдать данные рекомендации. Также вынужден признать, что неизвестно, почему этот метод работает: из-за формирования реакции «кровать-сон» или из-за других причин. Есть предположение, что этот метод просто вызывает депривацию сна (большее желание спать), а это способствует засыпанию и глубине сна.

Ещё один из подметодов группы модифицирующих регуляторов сна – это сокращение сна, что на первый взгляд может показаться абсурдным. Этот метод основан на идее, что у людей с инсомниями происходит «одичание» биоритмов и необходимо увеличить «давление сна», чтобы привести режим сна в норму.

Вначале лечения (можно использовать метод самостоятельно) фиксируется время, которое субъективно кажется необходимым для сна – порядка 5 часов. После этого человек ложится спать строго в отведенные временные периоды: например, с 1.00 до 6.00 утра.

Так достигается большая усталость, что приводит к тому, что пациенты вновь начинают быстро засыпать и спят без пробуждений. В своей практике мы договариваемся о том, что такой жёсткий режим сна выдерживается порядка 14 дней, а при удачном исходе к стартовому времени добавляется 0.5 часа. В итоге время здорового сна можно довести до 6-7.5 часов. Этот метод не подходит пожилым пациентам, а в общем показал свою эффективность.

В более слабой версии этих методов пациентам рекомендуется сокращать общее время пребывания в постели, что обговаривается с каждым человеком отдельно. При этом полностью исключается дневной сон, а ложатся пациенты лишь при наличии усталости.

Когнитивные методы

Эта группа лечебных процедур направлена на блокировку «мыслей по кругу» о том, что человек не может «отключиться».
Один из самых действенных методов (автор статьи использовал его на себе) – это метод парадоксальной интенции, который строится на том, что вы пытаетесь максимально усилить, усугубить свой симптом.

Для людей с инсомнией – это попытка не засыпать как можно дольше после отхода ко сну. Как работает этот метод? Учитывая, что постоянно пытаясь заставить себя спать люди создают напряжение, попадая в тот самый «заколдованный круг». Волевым усилием вы попросту разрываете этот круг, пытаясь не спать, что снимает напряжение.

На втором этапе осваивается метод остановки мыслей, полный цикл которого мы не будем приводить. В общих чертах человеку рассказывают, как проводить самоинструктирование при цикличных мыслях о сне и останавливая их каким-либо стоп-сигналом. На последних этапах происходит создание своего «образа спокойствия», которым замещаются неприятные мысли.

Следующий метод – это метод решения проблем, который актуален, когда человек не может уснуть из-за размышлениях о реальных и актуальных проблемах. Суть метода в том, что человек сознательно перед сном выделяет 1-3 часа для обдумывания и решения больных проблем. В этом помогает запись возможных путей решения.

Ещё один метод – это реструктурирование внутреннего диалога. У большинства людей с инсомниями есть закостенелые идеи о сне вроде «нужно спать больше 7 часов», «если я мало сплю, то с утра я буду недееспособен». Пациент просто разучивает с психологом альтернативные и позитивные формулировки мыслей, которые после используются ночью.

Наибольшую эффективность показала комбинация когнитивных методов в групповых краткосрочных терапевтических программах. Комплекс подобных мер в группах по некоторым данным улучшает качество сна 75% пациентов за 6 сеансов. Более того, общение в рамках групповой терапии с «товарищами по несчастью» также оказывает определенный эффект на результат и скорость достижения цели.

Фармакотерапия

Появление в 1970-х первых бензодиазепинов (производные валиума и новых средств) эти препараты заняли первое место в лечении бессонницы. По сравнению со старыми снотворными (барбитуратами) они более безопасны, и они не вызывают опасных отравлений.

Но в тоже время важно проговорить о возражениях против их безопасности:

• — помогая быстрее заснуть и дольше проспать эти препараты приводят к сокращению фаз быстрого сна и снижается дельта-активность (признак сна);
• — резкая отмена лекарств приводит к усиленному возврату бессонницы, а также может возрастать тревожность, что приводит к регулярному приёму препаратов днём;
• — некоторые препараты этой группы быстро выводятся из организма, что чревато развитием зависимостей;
• — возрастные пациенты рискуют потерять в когнитивных способностях или столкнуться с состояниями замешательства;
• — риск нарушений дыхания во сне.

Поэтому я не рекомендую принимать бензодиазепины непрерывно более 21 дня.

Если в анамнезе у человека встречаются наркомании (в том числе алкогольная), то эти лекарства принимать запрещено.
Среди самых безопасных и новых лекарств стоит выделить Зопиклон, Золпидем и Залеплон, так как их профиль побочных эффектов меньше, а риски зависимости, привыкания и феномена возврата бессонницы ниже.

Для пациентов старшего возраста нередко назначаются препараты типа тиоридазина, левомепромазина, протипендила, пипамерона и мельперона. Отметим, что это не снотворные, а нейролептики с сильным сностимулирующим эффектом.

Из естественных препаратов можно использовать вещества на основе валерианы. К слову, в Германии они даже назначаются врачом. Также не стоит исключать из списка естественных препаратов вещества на основе хмеля, пассифлоры, зверобоя и мелиссы.

Комбинированная терапия

Поскольку мы рассказали о препаратах для корректировки сна, мы должны отметить, что препараты применяются только в условиях комбинированной терапии. Сочетается это всё с методами немедикаментозного лечения. Все те методы, что мы описали вначале статьи должны дополнять таблеточное лечение.

Основное преимущество психотерапевтических методов лечения над фармой – это работа с проблемой, а не симптомом.
В тоже время упомянем, что иногда такое лечение бывает сложным для пациента: лекарства дают чувство быстрого эффекта, что снижает мотивацию на прохождение психотерапии из-за её трудозатратности.

Бонус. Лечение «беспокойных ног» и последовательность процедур по лечению

В предыдущих статьях мы рассказывали, что такое синдром беспокойных ног (G25.8 по МКБ-10). При лечении этого синдрома эффективны оказались только таблеточные методы. Например, в Германии L-Dopa (Леводопа) в дозировке от 62 до 250 мг. длительным курсом является единственным препаратом при этом синдроме. Иногда помимо предсонного приёма требуется и ночной приём дозы препарата.

Альтернатива – Перголид, Прамипексол, Каберголин. В крайних случаях и при тотальных нарушениях сна могут назначаться опиоды.
Теперь приведём последовательность лечения бессонницы, которую я использую в своей практике.

Последовательность сеансов:

1. Физическая релаксация (прогрессивная мышечная релаксация);
2. Мысленная релаксация (образ покоя, картины спокойствия);
3. Гигиена сна (информирование о сне, расстройствах, сокращении сна и контроле стимула);
4. Коррекция режима сон – бодрствование (увеличение контроля стимула и сокращения сна);
5. Когнитивные занятия – 1 (остановка мыслей, работа с мешающими мыслями, структурирование);
6. Когнитивные занятия – 2 (углубление методов контроля, обобщение занятий и ответные процедуры)

Заключение

Итак, сегодня мы закончили большой цикл по расстройствам сна. Подводя итоги, я могу сказать, что мы смоги познакомится с разновидностями бессонниц, способами их лечения, а также разобрали по полочкам причины, которые вызывают все эти проблемы.

Мы надеемся, что наши статьи помогут вам лучше понять природу своих проблем и, возможно, самостоятельно справиться с ними. Делитесь своим опытом лечения и рассказывайте об эффективных методах в комментариях.

До новых встреч!

автор статьи: практикующий психолог Борисов Олег Владимирович, Москва

На нашем сайте https://Love-mother.ru Вы можете задавать свои вопросы психологу по интересующим Вас вопросам через комментарии под статьёй. Вам будет выслан ответ на, указанный вами, адрес электронной почты и опубликован в комментариях.

Оставайтесь с нами! Всегда рады Вас приветствовать на нашем сайте!!!