Лечение туберкулёза: побочные реакции терапии, факторы и группы риска, схемы лечения, поражения органов слуха, профилактика

Ототоксические побочные реакции от противотуберкулёзных препаратов

Ведущим методом лечения больных туберкулёзом является полихимиотерапия, направленная на уничтожение возбудителя туберкулёза. В настоящее время разработаны стандартизированные схемы химиотерапии для новых и повторных случаев заболевания, которые предусматривают одновременное применение 4 противотуберкулёзных препаратов I ряда в интенсивной фазе в течение 2 месяцев, с последующим переходом на 2 препарата ещё 4 месяца.

Больных мультирезистентным туберкулёзом лечат по стандартным или индивидуализированным режимам химиотерапии (относительно профиля медикаментозной чувствительности микобактерий туберкулёза) с использованием 5 препаратов I и II ряда в интенсивную фазу в течение 8 месяцев с последующим переходом на 4 препарата ещё 12 месяцев.

Особенностью интенсивной фазы мультирезистентного туберкулёза является обязательное включение в схему лечения пациентов препаратов из группы аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, амикацин) или полипептидов (капреомицин), независимо от чувствительности микобактерий туберкулёза к ним.

Основной целью таких курсов терапии является противоэпидемический эффект, то есть прекращение бактериовыделения у больных туберкулёзом и предотвращение возникновения или амплификации медикаментозной резистентности к противотуберкулёзным препаратам.

Негативным аспектом полихимиотерапии являются побочные реакции от противотуберкулёзных препаратов, которые дают нейро-, ото-, гепато-, а также нефротоксический эффект, что также влияет на результат лечения пациентов и может быть причиной функциональных и органических нарушений.

Ограниченное количество противотуберкулёзных (5 препаратов I ряда и 5 групп препаратов II ряда) не позволяет осуществлять коррекцию лечение при возникновении побочных реакций, и во многих случаях приходится отменять препарат или прекращать лечение.

Такие меры негативно влияют на эффективность терапии больных и способствуют развитию медикаментозной резистентности. Поэтому основной задачей при лечении пациентов с туберкулёзом является профилактика возникновения побочных реакций путём замены патогенетических лекарственных средств, тщательный мониторинг побочных реакций для их своевременного устранения без отмены противотуберкулёзных препаратов.

Выделяют побочные реакции, которые могут быть устранены, и те, которые не устраняются. Среди всех побочных реакций от противотуберкулёзных препаратов наиболее тяжёлые последствия дают ототоксические реакции от применения аминогликозидов. Во многих случаях эти реакции не устраняются и могут привести к полной потере слуха.

К группам риска с возможными побочными реакциями на противотуберкулёзные препараты относятся больные:

• пожилого возраста,
• пациенты с пониженной массой тела,
• те, которые злоупотребляют алкоголем,
• беременные женщины или кормащие младенцев грудью,
• пациенты с хронической почечной или печёночной недостаточностью,
• ВИЧ-инфицированные,
• лица с аллергическими заболеваниями,
• анемией,
• сахарным диабетом.

Одним из факторов риска, способствующих возникновению тяжёлых побочных реакций при проведении химиотерапии, является развитие полигиповитаминоза при активном туберкулёзе и вследствие специфического действия противотуберкулёзных препаратов на обмен витаминов.

Возникает дефицит и дисбаланс в обмене большинства витаминов группы В, витамина С, а также жирорастворимых витаминов А и Е. При полихимиотерапии увеличивается выходной дефицит витаминов В, преимущественно за счёт его биологически активной формы — тиаминдифосфата (ТДФ, кокарбоксилазы), С, Е, А — основных компонентов антиоксидантной системы.

Дисбаланс углубляется при использовании аминогликозидов и изониазида, что клинически может проявляться в виде:

• бессонницы,
• тремора,
• судорог,
• нарушения чувствительности,
• периферической полинейропатии,
• поражения вестибулокохлеарного и зрительного нервов.

Из-за тяжёлых последствий ототоксических реакций стрептомицин был исключён из стандартных схем лечения больных с новыми и повторными случаями туберкулёза. Его назначение возможно только в исключительных случаях при плохой переносимости других противотуберкулёзных препаратов I ряда.

Аминогликозиды применяются только для лечения пациентов с мультирезистентным туберкулёзом, однако ситуация осложняется тем, что, согласно современным рекомендациями, продолжительность их использования для повышения терапевтического эффекта увеличилась с 6 до 8 месяцев. Следовательно, такое лечение сопровождается возникновением побочных реакций.

Не тяжёлые проявления этих реакций (снижение слуха, которое определяется только при аудиометрии) не требуют отмены аминогликозидов и капреомицина, поскольку в этих ситуациях оценивается польза (спасение жизни) и вред (тяжесть ототоксических реакций) для пациентов.

Действие ототоксических антибиотиков на внутреннее ухо обусловлено особенностями проникновения через структуры гематолабиринтного и перилимфатично-эндолимфатического барьеров и непосредственным влиянием на чувствительные структуры внутреннего уха.

Дегенеративно-атрофический процесс, развивающийся в нейрорецепторных образованиях спирального органа, имеет неравномерное течение, усиливаясь в области нижних завитков. Высокая чувствительность элементов завитков базального отдела при различных тиологических воздействиях на орган слуха объясняется тем, что базальные отделы стержня и завитки лучше васкуляризированы, чем апикальная часть.

Существенно влияют на степень поражения органа слуха при антибиотикотерапии дозы и способ введения препарата. Возникновению кохлеарных нарушений способствуют также повторные введения антибиотиков. Чем короче интервал между двумя курсами введения антибиотиков, тем более тяжёлыми бывают ототоксические поражения.

Частота и степень осложнений при проведении антибиотикотерапии определённым образом зависят и от функционального состояния органа слуха. Определено, что блокада звукопроводности в среднем ухе способствует повышению проникновения гемато-лабиринтного барьера, что в свою очередь, создаёт комплекс благоприятных условий для поражения звуковоспринимающих элементов внутреннего уха.

Ототоксическое действие антибиотиков во многом зависит от состояния органов и систем больного, в первую очередь, от функционального состояния почек. В зависимости от нарушений функции почек возрастает концентрация антибиотиков в крови. При этом наблюдается длительное хранение препарата в организме, что не может не влиять на проявления его ототоксических свойств. Нарушение микроциркуляции в вертебрально базилярном бассейне может быть фактором, который приводит к возникновению и развитию нейросенсорной тугоухости. Поэтому целесообразно выделить лиц с указанными изменениями в группу «риска» возможного развития поражения звукового анализатора при лечении аминогликозидами. Факторами возникновения ототоксических побочных реакций в интенсивной фазе основного курса противотуберкулёзнои химиотерапии являются:

• сопутствующие воспалительные заболевания органа слуха,
• травмы черепа,
• нарушение мозгового кровообращения,
• менингит,
• миозит,
• миастения в анамнезе,
• назначение комбинации ототоксических препаратов, их длительное применение.

Во многих случаях острую сенсоневральную тугоухость не удаётся диагностировать своевременно, потому что больные не предъявляют жалоб на ранних стадиях этого осложнения. Жалобы на ухудшение слуха пациенты предъявляют, когда осложнение характеризуется средним и тяжёлым течением.

При острой нейросенсорной тугоухости вследствие побочного действия аминогликозидов выпадение слуха происходит на высоких частотах — 2000 Гц и выше. Поэтому при сохранении слуха на частотах до 1000 Гц или до 2000 Гц при силе звука до 20 дБ, больной различает шёпот почти на расстоянии 5 м, что также способствует затруднению диагностики осложнения при осмотре врачом без проведения аудиометрического исследования. А это приводит к тому, что несвоевременно диагностированное осложнение в интенсивной фазе основного курса противотуберкулёзной химиотерапии приводит к стремительному прогрессированию острой сенсоневральной тугоухости и как следствие — к полной потере слуха.

У больных мультирезистентным туберкульёзом лёгких с острой сенсоневральной тугоухостью необходимо учитывать продолжительность терапии, а также то, что в любой их схеме входят препараты из группы аминогликозидов или капреомицин, что делает невозможным назначение в этот период сосудистых препаратов (кавинтон, ноотропил, трентал и другие), как это рекомендуется делать. Применение этих препаратов ещё больше усиливает токсичный эффект противотуберкулёзных антибиотиков в интенсивной фазе химиотерапии. Такое прогрессирующее ухудшение слуха у этого контингента пациентов (иногда до полной глухоты) обусловлено тем, что сосудистые препараты способствуют ещё большему доступу высоких концентраций ототоксических препаратов в рецепторные зоны слухового анализатора.

Что касается диагностики и мониторинга острой сенсоневральной тугоухости, то в настоящее время не все противотуберкулёзные учреждения имеют в своём штате узкого специалиста — отоларинголога, который бы профессионально владел данной проблемой, что приводит к несвоевременной диагностике такого осложнения.

Отоларингологи общей практики, к которым обращаются больные из-за снижения слуха или шума в ушах, не всегда учитывают противотуберкулёзное лечение, которое они продолжают принимать. В большинстве случаев пациенты скрывают заболевания туберкулёзом и приём противотуберкулёзных препаратов, что приводит к неправильному их лечению по поводу острой сенсоневральной тугоухости на фоне противотуберкулёзной полихимиотерапии.

На сегодняшний день не разработаны общепризнанные подходы к устранению ототоксических побочных реакций на различных этапах проведения противотуберкулёзной химиотерапии. Разработка стандартных схем профилактики острой сенсоневральной тугоухости и назначение лечения у больных туберкулёзом лёгких в интенсивной фазе химиотерапии, которые стали бы общепринятыми, является довольно актуальной.